Qala Həyat

Qala Həyat

Sorğu göndər

 
ƏRİZƏ FORMASI
ŞƏXSİ MƏLUMATLAR

*

*

*

*

*

*

*

*

*

ƏMƏK FƏALİYYƏTİ BARƏDƏ MƏLUMATLAR

*

*

*

*

*

*

FAYDALANAN ŞƏXSİN TƏYİN EDİLMƏSİ

*

*

*

*

*

*

*


Bu ərizəni imzalayaraq xahiş edirəm ki, mənim həyatım "Qala Həyat" Sığorta Şirkəti ASC tərəfindən, "Sorğu göndər" sığorta növü üzrə sığortalayasınız. Yuxarıda və bu ərizənin əlavəsində qeyd olunan məlumatların düzgünlüyünü təsdiq edirəm. Yanlış və ya natamam məlumat verməyim nəticəsində sığortaçı sığorta riskini qiymətləndirə bilməməsinə görə, baş verəcək hadisənin sığorta hadisəsi kimi qəbul olunmamasına və sığortaçı şirkət tərəfindən sığorta ödənişinin həyata keçirilməsinə imtina üçün əsas ola biləcəyini qəbul edirəm.

Tibbi müayinə nəticəsində aşkar edilmiş xəstəliklərə görə (bilavəsitə və ya dolayı yolla) mənə hər hansı əlillik dərəcəsinin təyin olunması və ya ölümün baş verməsinin sığorta hadisəsi kimi qiymətləndirilməməsi və sığorta ödənişindən imtina üçün əsas ola biləcəyini qəbul edirəm. Əlilliklə nəticələnə biləcək hər hansı xəstəliyim və əlilliyim yoxdur, həmçinin əlilliyin müəyyən olunması üçün müvafiq orqanlara müraciət etməmişəm.

Göstərdiyim məlumatların təsdiq olunması üçün tibb müəssisələrindən, həkimlərdən və ya digər hüquqi və ya fiziki şəxslərdən sağlamlıq vəziyyətimlə bağlı istənilən məlumatların və sənədlərin əldə olunması üçün sığortaçı tərəfindən müvafiq tədbirlərin görülməsinə, Sığortaçının tələbi ilə yuxarıda qeyd olunan məlumatların doğruluğunu təsdiq etmək məqsədilə istənilən tibbi müayinədən keçməyə, həmçinin əlilliyə təminat verildiyi halda Sığorta müqaviləsinin şərtləri daxilində istənilən təkrar müayinədən keçməyə razılığımı bildirirəm.

infobank

Paylaşın